Cette boîte à outils propose des modèles à adapter pour signaler une situation préoccupante, demander une protection, relancer l’entreprise, proposer des témoins ou demander le réexamen d’une enquête.
Un modèle doit toujours être adapté aux faits
Ne recopiez pas une qualification ou une accusation qui ne correspond pas exactement à votre situation. Présentez les faits, leurs dates, leurs conséquences et les mesures que vous demandez.
Quel modèle utiliser ?
Signaler les faits
Informer officiellement l’entreprise d’une situation préoccupante.Demander une protection
Obtenir rapidement une mesure temporaire adaptée au risque.Relancer l’entreprise
Demander des informations lorsqu’aucune réponse n’est reçue.Proposer des témoins
Indiquer les faits précis que chaque personne peut confirmer.Être réentendu
Transmettre des éléments nouveaux ou corriger une omission.Demander un réexamen
Contester méthodiquement une enquête incomplète ou insuffisante.Modèle 1 – Signaler une situation préoccupante
Ce modèle peut être adressé à la direction, aux ressources humaines ou à un autre interlocuteur interne compétent.
Objet : signalement d’une situation préoccupante
Madame, Monsieur,
Je souhaite vous signaler des faits préoccupants qui affectent mes conditions de travail et/ou ma santé.
Les faits sont les suivants :
[Présenter les faits dans l’ordre chronologique : dates, lieux, paroles, comportements, décisions et personnes présentes.]
Ces faits ont notamment les conséquences suivantes :
[Décrire les conséquences sur le travail, la santé, l’organisation, les relations ou la vie personnelle.]
Les éléments suivants peuvent contribuer à leur examen :
[Lister les courriels, messages, documents et témoins.]
Je vous demande d’examiner cette situation et de prendre les mesures nécessaires afin de prévenir toute aggravation et de préserver ma santé et mes conditions de travail.
Je demande que la confidentialité de cette démarche soit préservée autant que possible.
Je reste disponible pour être entendu(e) et transmettre tout élément complémentaire.
Cordialement,
[Nom, fonction, établissement et coordonnées]
Modèle 2 – Demander des mesures de protection
Objet : demande de mesures de protection temporaires
Madame, Monsieur,
Dans le cadre de la situation signalée le [date], je souhaite attirer votre attention sur la persistance de difficultés affectant mes conditions de travail et/ou ma santé.
À ce jour, les difficultés suivantes demeurent :
[Décrire les contacts redoutés, les pressions, les troubles ou le risque actuel.]
Sans préjuger des conclusions de l’examen des faits, je demande que des mesures temporaires soient prises pour éviter une aggravation de la situation.
Je sollicite notamment :
[Éviter certaines rencontres, organiser les échanges en présence d’un tiers, adapter temporairement les horaires, les circuits ou les missions, préserver la confidentialité ou solliciter le médecin du travail.]
Je souhaite recevoir une confirmation écrite de la mesure décidée, de sa date de mise en œuvre et de ses modalités de réévaluation.
Cordialement,
[Nom, fonction, établissement et coordonnées]
Modèle 3 – Relancer après un signalement
Objet : suivi de mon signalement du [date]
Madame, Monsieur,
Je reviens vers vous concernant le signalement que je vous ai adressé le [date] au sujet de faits affectant mes conditions de travail et/ou ma santé.
À ce jour, [je n’ai pas reçu d’accusé de réception / je n’ai pas été informé(e) des suites envisagées / les difficultés signalées persistent].
Je vous remercie de bien vouloir m’indiquer :
- si mon signalement a bien été pris en compte ;
- quel interlocuteur est chargé de son traitement ;
- quelles sont les prochaines étapes ;
- quelles mesures de protection sont envisagées ;
- à quelle échéance un point de situation pourra être réalisé.
Depuis mon premier courrier, les éléments suivants sont également intervenus :
[Présenter les faits nouveaux éventuels.]
Je reste disponible pour tout échange ou audition utile.
Cordialement,
[Nom, fonction, établissement et coordonnées]
Modèle 4 – Demander l’audition de témoins
Objet : demande d’audition de témoins
Madame, Monsieur,
Dans le cadre de l’examen de la situation que j’ai signalée, je souhaite attirer votre attention sur plusieurs personnes susceptibles d’apporter des éléments directement utiles.
Je demande notamment l’audition des personnes suivantes :
[Nom ou fonction du témoin 1]
Cette personne était présente le [date] à [lieu]
et peut personnellement confirmer [fait précis].
[Nom ou fonction du témoin 2]
Cette personne a personnellement constaté [fait précis]
pendant la période [dates].
Ces auditions me paraissent nécessaires pour permettre un examen complet et contradictoire de la situation.
Je demande que leur identité et leurs déclarations soient traitées avec la discrétion nécessaire et qu’aucune pression ne soit exercée sur eux.
Cordialement,
[Nom, fonction, établissement et coordonnées]
Modèle 5 – Demander une audition complémentaire
Objet : demande d’audition complémentaire
Madame, Monsieur,
À la suite de mon audition du [date], je souhaite vous transmettre des éléments complémentaires utiles à l’examen de la situation.
Ces éléments concernent :
[Décrire les faits nouveaux, les précisions nécessaires, les documents retrouvés ou les témoins identifiés.]
Ils n’ont pas pu être présentés lors de ma première audition pour la raison suivante :
[Expliquer brièvement : souvenir revenu après l’entretien, pièce retrouvée, fait nouveau ou information obtenue ensuite.]
Je demande donc à être réentendu(e) afin que ces éléments soient intégrés à l’examen de la situation.
Je souhaite également transmettre les pièces suivantes :
[Liste des documents.]
Cordialement,
[Nom, fonction, établissement et coordonnées]
Modèle 6 – Demander le réexamen des conclusions
Objet : demande de réexamen de la situation
Madame, Monsieur,
J’ai pris connaissance des conclusions qui m’ont été communiquées le [date] concernant la situation signalée.
Sans remettre en cause la nécessité d’un examen impartial, je considère que plusieurs éléments importants n’ont pas été suffisamment pris en compte :
- [témoin important non entendu] ;
- [document non examiné] ;
- [fait précis resté sans réponse] ;
- [élément nouveau apparu après l’enquête] ;
- [risque ou difficulté actuelle non résolu].
Ces éléments sont susceptibles d’éclairer la situation de la manière suivante :
[Expliquer leur utilité de manière factuelle.]
Je demande donc le réexamen de la situation, mon audition complémentaire et, le cas échéant, l’audition des témoins mentionnés.
Indépendamment de la qualification finalement retenue, je demande également que les mesures suivantes soient examinées afin de préserver mes conditions de travail :
[Mesures demandées.]
Cordialement,
[Nom, fonction, établissement et coordonnées]
Modèle 7 – Signaler des faits nouveaux ou des représailles
Objet : signalement de faits nouveaux intervenus après ma démarche
Madame, Monsieur,
Depuis mon signalement du [date], plusieurs faits nouveaux sont intervenus et me paraissent devoir être examinés.
Le [date], [décrire précisément le premier fait].
Le [date], [décrire précisément le second fait].
Ces événements ont eu les conséquences suivantes :
[Changement d’horaires, retrait de missions, remarques, isolement, pression, modification d’évaluation ou dégradation de la santé.]
Je demande que ces éléments soient ajoutés à mon dossier et que soit examiné leur éventuel lien avec ma démarche.
Je sollicite également les mesures de protection suivantes :
[Mesures demandées.]
Cordialement,
[Nom, fonction, établissement et coordonnées]
Modèle 8 – Droit d’alerte exercé par un élu du CSE
Objet : exercice du droit d’alerte prévu par l’article L. 2312-59 du Code du travail
Madame, Monsieur,
En ma qualité de membre de la délégation du personnel au comité social et économique, je vous saisis immédiatement d’une atteinte aux droits d’une personne, à sa santé physique et/ou mentale ou à ses libertés individuelles.
Cette alerte concerne les faits suivants :
[Présenter précisément les faits, leur période, leur contexte et leurs conséquences.]
Les éléments recueillis font notamment apparaître :
[Préciser la nature de l’atteinte constatée.]
Conformément à l’article L. 2312-59 du Code du travail, je vous demande de procéder sans délai à une enquête avec moi et de prendre les dispositions nécessaires pour remédier à cette situation.
Dans l’attente, les mesures de protection suivantes paraissent nécessaires :
[Mesures demandées.]
Je vous propose de convenir immédiatement des modalités de l’enquête, des personnes à entendre et des premières mesures à mettre en œuvre.
Cordialement,
[Nom, mandat et établissement]
Préparer une chronologie
| Date et lieu | Faits précis | Personnes présentes | Document disponible | Conséquences |
|---|---|---|---|---|
| Jour, heure et lieu | Paroles, comportement ou décision constatée | Noms ou fonctions | Courriel, message, planning, courrier… | Travail, santé, organisation, relations… |
| [À compléter] | [À compléter] | [À compléter] | [À compléter] | [À compléter] |
| [À compléter] | [À compléter] | [À compléter] | [À compléter] | [À compléter] |
Attestation officielle de témoin
Pour une attestation formelle destinée à être produite dans une procédure, le formulaire officiel est le Cerfa 11527*03.
Le témoin doit relater uniquement les faits qu’il a personnellement vus, entendus ou constatés. L’attestation est nominative et doit être accompagnée d’une copie d’un justificatif d’identité comportant la signature.
Accéder à l’attestation officielleAvant d’envoyer un courrier
- vérifiez que les faits sont présentés chronologiquement ;
- distinguez les faits, votre ressenti et vos demandes ;
- numérotez les documents joints ;
- n’utilisez pas inutilement de données médicales très détaillées ;
- ne diffusez pas le courrier à un nombre excessif de destinataires ;
- conservez une copie complète et la preuve d’envoi ;
- faites relire le courrier avant transmission.
Faites relire votre courrier avant de l’envoyer
La CGT Darty Grand Ouest peut vous aider à choisir le modèle adapté, remettre les faits dans l’ordre, formuler vos demandes et éviter une rédaction trop générale ou juridiquement imprudente.
Écrire à la CGT Contacter un délégué syndical Voir la fiche sur le signalement